自杀危机处遇：合作取向 Ddavid Jobes (2006)’s Collaborative Approach to manage s

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david jobes

英文版：
http://books.google.com/books?id=UgOWO8IUqbIC&printsec=frontcover&hl=zh-CN&cad=2#v=twopage&q&f=false

繁体版本：http://www.wunan.com.tw/bookdetail.asp?no=10038

原文作者╱	大衛‧賈伯斯（David A. Jobes）
作　　者╱	賴佑華、謝月英、戴麗紅 譯／丘彥南醫師 總校閱
出版社別╱	五南
出版日期╱	2010/05/25   (1版 1刷)
I  S  B  N ╱	978-957-11-5787-0
書　　號╱	1BWB
頁　　數╱	256
定　　價╱	390

本书简介：

協助自殺傾向個案是個複雜、具挑戰性，甚至充滿困境的工作。有鑑於此，作者結合了多種自殺理論及長達十五年的臨床經驗和實證研究，設計了兼具臨床方法和哲學觀的「合作型自殺評估與處遇方案」（CAMS），透過強化醫病聯盟的治療合作關係，及提升個案的內在動機，以獲得良好療效。 　　書中詳細介紹了作者為促使CAMS方案實施，有效達成目標，而編製了質、量並重的臨床自殺評估與處遇工具—自殺狀態量表（SSF）；多功能的SSF可用來具體評估自殺危機、擬定治療計畫、進行臨床追蹤和產生臨床結果。本書提供了可直接影印使用的SSF表格及逐步的使用指導，能滿足臨床實務的需求，相信對助人／臨床工作者或有興趣的讀者，本書將有極大參考及使用價值。 　　本書提供了可直接影印使用的SSF表格及逐步的使用指導，能滿足臨床實務的需求，相信對助人／臨床工作者或有興趣的讀者，本書將有極大參考及使用價值。
※總校閱簡介 丘彥南（總校閱） 國立臺灣大學醫學系畢業、英國倫敦大學/精神醫學研究所/兒童健康研究所之兒童青少年精神醫學研修課程畢業 曾任臺大醫院精神醫學部住院醫師 現任臺灣兒童青少年精神醫學會理事長(2007至2010)      臺大醫院精神醫學部兒童精神科主治醫師
大衛‧賈伯斯（David A. Jobes）博士 是美國天主教大學的心理學教授，也是該校博士班臨床心理學課程臨床訓練的負責人。由於對自殺學的研究興趣，他在此領域有廣泛的著作且定期舉辦臨床自殺學的專業培訓。 賈伯斯博士是美國空軍自殺防治計畫的顧問，也是華盛頓特區退伍軍人部醫療中心心理服務部門的臨床心理師。他曾擔任華盛頓特區數個區域諮商中心的顧問，和疾病控制預防中心及國家科學院醫學所的特約心理師。 賈伯斯博士是《自殺與威脅生命的行為》（Suicide and Life-Threatening Behavior）期刊的副總編輯。他曾擔任美國自殺學協會（American Association of Suicidology, AAS）理事長、財務長和理事，也因早期生涯對自殺學的貢獻榮獲美國自殺學協會愛德溫‧史耐門（Edwin S. Shneidman）獎。 賈伯斯博士是領有美國心理專業執照甄審委員會(American Board of Professional Psychology)認證的臨床心理師，目前在華盛頓心理中心繼續個人臨床和法庭的實務工作。 賴佑華（負責第2、5、8章及附錄一、二） 美國約翰霍普金斯(Johns Hopkins)大學諮商碩士 曾任臺灣大學學輔中心及世新大學專任心理師 現任臺北市立建國中學代理輔導教師、臺北市諮商心理師公會理事 謝月英（負責第1、6、7章及附錄五） 國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系碩士 現任臺北市立建國高中專任輔導教師、國立新竹教育大學兼任講師 戴麗紅（負責前言、第3、4、9章及附錄三、四、六） 國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系碩士 曾任臺北市立教育大學兼任講師、國立臺北教育大學兼任講師 現任臺北市立建國高中專任輔導教師 丘彥南（總校閱） 國立臺灣大學醫學系畢業、英國倫敦大學/精神醫學研究所/兒童健康研究所之兒童青少年精神醫學研修課程畢業 曾任臺大醫院精神醫學部住院醫師 現任臺灣兒童青少年精神醫學會理事長(2007至2010) 臺大醫院精神醫學部兒童精神科主治醫師
※譯者簡介 賴佑華（負責第2、5、8章及附錄一、二） 美國約翰霍普金斯(Johns Hopkins)大學諮商碩士 曾任臺灣大學學輔中心及世新大學專任心理師 現任臺北市立建國中學代理輔導教師、臺北市諮商心理師公會理事 謝月英（負責第1、6、7章及附錄五） 國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系碩士 現任臺北市立建國高中專任輔導教師、國立新竹教育大學兼任講師 戴麗紅（負責前言、第3、4、9章及附錄三、四、六） 國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系碩士 曾任臺北市立教育大學兼任講師、國立臺北教育大學兼任講師 現任臺北市立建國高中專任輔導教師
第一章　當代對合作型自殺評估與處置方案之臨床挑戰及需求                第二章　SSF及CAMS緣起 第三章　自殺危機性的早期辨識 第四章　CAMS危險性評估 ─ SSF的合作使用 第五章　CAMS治療計畫 ─ 共同擬定門診患者治療計畫 第六章　CAMS之自殺狀態追蹤 ─ 評估和治療計畫的更新 第七章　自殺狀態之臨床結果 — 完成CAMS方案 第八章　以CAMS降低執業疏失風險 第九章　未來發展 ─ CAMS在不同場域及未來研究中的使用 附錄一　自殺狀態量表─第三版（SSF-III）：評估、治療計畫、追蹤和結果記錄表 附錄二　自殺狀態量表─李克特式（Likert）量表編碼手冊：質化評估 附錄三　自殺狀態量表「擇生理由與尋死理由」編碼手冊 附錄四　自殺狀態量表「一件事反應」編碼手冊 附錄五　CAMS常見的問題 附錄六　完成CAMS的個案實例

第一章    當代對合作型自殺評估與處置方案之臨床挑戰及需求      致力於提供有效能的當代心理衛生照護，我們正處於倍受挑戰的年代。尤其在攸關自殺傾向患者的照護上，更是如此。1982年，當我甫上研究所時，在華盛頓特區靠近馬里蘭州郊區的一家私人精神療養院工作，我在成人住院部的隔離病房，擔任心理衛生照護人員。在我上任的第二天，一位新住院患者做出嚴重的自殺行為，他從「利器櫃」領出一把剪刀，表面上要修剪鬍子，卻連續的刺傷自己的喉嚨及肚子，最後不支地倒在浴室。浴室正好與我們聽取晨間護理報告的地方只有一牆之隔，護理人員隱約聽到身體撞擊地板的碰撞聲，即時做出迅速反應；這位處於精神錯亂狀態而鮮血泉湧的患者，立刻被送到附近的急診室，奇蹟似的獲救。這得感謝護理同僚的迅速反應，及外科團隊的技術。對我而言，這是個既驚恐又富教育性的經驗 ─ 歡迎加入這個領域。      身為一位有抱負的準臨床心理師，我充滿助人的理想與熱誠。年僅23歲，專業經驗相對稚嫩的我，對於這種嚴重威脅生命的心靈痛苦和折磨，有著過於天真的想法。那個上午，我發現自己著實毛骨悚然，任何人 ─ 包括有精神憂鬱的住院精神病患 ─ 怎能對自己的身體做出如此可怕的攻擊；這顯然超乎我的理解，儘管不知所措，我仍然決定協助這位嚴重憂鬱的患者，尋找一條存活之道。      我們必須瞭解，1982年時協助這樣一位患者的情境，和今日有很大的不同。當時在我們的精神科住院病房裡，所有患者都要接受密集的團體心理治療和個別心理治療，並搭配活動性療法（如：藝術治療和心理劇）。患者接受一系列常規的心理測驗；每位患者在治療環境中，依其情況，經歷四種不同層級的治療療程，不同層級可保有不同的基本權利和自由，由工作人員監控，並在每天早上例行的全病房成員會議中討論。與現代照護成鮮明對照的是，過去不當醫療訴訟很罕見，這並非常態，當時用藥範圍通常仍是第一代抗抑鬱劑（還沒有選擇性血清素再吸收抑制劑〈selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs〉），尚未有人抱怨管理式的醫療保險管控制度（managed care），而它在往後數年仍主導醫療照護體系。所有上述資訊乃提供一些背景，讓我們更能理解這個開創性案例的經驗。      在這位自殺患者的生理狀況穩定後，他被迅速的送回我們的病房，控管在所有想像得到的限制下（例如：不可使用利器，不能穿便服，禁止會客，不能離開病房 ，二十四小時近距離持續的監視 ─ 所有我們能確保患者安全的管制項目）。我們在第一流的精神病房，協助他挽回幾乎失去的生命 — 這種治療持續了十個月之久！醫生和所有照護人員都非常盡力給予穩定的協助；他盡責的服藥，參加治療會談，並定期與護理人員和社工師接觸，這位患者忍受著非常難熬的時刻。我回想起某個值班夜晚，我們凌晨三點在浴室聊天，他難為情的在解大號，而我就坐在一臂之遙內（「持續監控」）。他每天早上8:10準時與醫生進行心理治療，接受多種藥物測試，直到適合的配方出現為止；他在有經驗的家族治療師帶領的家族治療中，會見他的太太和小孩。      最後，在患者穩定的高度決心，及適配的藥物與心理治療組合下，這個嚴重的憂鬱患者，竭盡所能的去除病房所加諸其身的多種嚴格限制，他的決心意志和逐漸萌芽的信心，正不知不覺的逐日、逐週和逐月的進展，他在我們的分級系統裡，拾級而上，在治療環境裡，尋求治療的突破和真正痊癒。這種成長進步的苦心歷程和基本權利的提升相聯結，最後通過數階段，由短時的自由進步到整夜的自由。我們都很高興，他隨後獲准離開我們的病房，返回家裡。雖然殘忍的自殺舉動留下有形和無形的永久傷痕，他終究是渡過了那個驚恐的早晨，重拾家庭生活和工作的歡樂及迎接挑戰。      也許這是個相當戲劇性的案例，但這具專業經驗影響力的治療，和早期1980年代的精神照護標準是一致的。的確，不同於今日，在那個年代，憂鬱的自殺患者被留院治療數週、數月甚至數年，是不足為奇的；甚至，只有輕微或短暫的自殺念頭，也照例被留院治療；事實上，就算根本沒有自殺念頭的患者，也可能會被長期留院治療。      顯然的，自我1982年的經驗至今，時代已改變。1990年代早期開始，精神病患的住院時間直線掉落，短至三、四天的住院時間尋常可見 ( Olfson, Gameroff, Marcus, Greenberg, & Shaffer, 2005 )，也有資料顯示平均是六~十天 ( Figueroa, Harman, & Engberg, 2004; National Alliance for the Mentally Ill, 2000 )。我認為單看平均住院時間長短也許是種誤導，或許住院方式才是精神疾病住院天數顯著下降的真正指標。不論什麼原因，現在住院時間的長度，不容置疑的迥然不同於1990年平均的25.6天（National Alliance for the Mentally Ill, 2000）。如今，大部分精神疾病的住院治療必須有緊急自殺危機，就我個人經驗，沒有自殺危險性而獲准住院者極為少數，自殺患者也必須維持高自殺傾向，才能繼續留院。但在此議題上，許多心理衛生工作者發現：迫使精神病患快速出院的因素，常純粹是經濟因素的考量，而非真正臨床自殺危機的解除。      當代住院患者照護的演進，最後導致奇特的 ─ 在我看來，有問題的 ─ 使用「安全契約」（safety contracts）或「不自殺契約」（no-suicide contracts），即由照護人員象徵性的強迫病患承諾（甚至簽下契約書），在下次門診前不傷害自己。第五章會進一步討論當代使用安全契約的問題，這樣做不僅無關安全，更非法律上的真正契約。然而，它們卻在全國普遍使用，這也許反映了標準的照護，但實際上，安全契約經常被不適當的使用 ─ 僅僅作為推動患者向前的伎倆或計謀，表面維持臨床紀錄上「有保護措施」的假象。然而，身為法庭專家的經驗告訴我，安全契約常反過來困擾被告的臨床工作者，無法在不當醫療訴訟中「保護」他們，因為這契約顯然無法確保患者不自殺。      根據一般臨床工作者提出的個案描述及問題，我綜合結論出：自殺傾向患者 = 威脅 + 麻煩；因此，患者住院治療 = 安全 + 減少麻煩 （亦即無法律責任）。不過，當臨床工作者實際上進入醫療保險給付標準程序，企圖讓自殺傾向患者住院時（這本身就是一場戰爭），這些觀念開始產生改變。的確，一位在第蒙（Des Moines）的臨床工作者曾告訴我，他試著安排一位高危險自殺患者住院治療時，學到了一件事：急性的自殺意念，假使沒有伴隨自殺企圖行為，並不足以讓保險給付他的入院治療（亦即迫切的自殺念頭並不構成住院治療條件）。不論哪種情況，過去就算臨床工作者決心「贏得」與保險公司的爭執，而實際上也成功的讓患者住院，卻常在隔天震驚的接到精神科主治醫師或臨床社工師的電話，要討論患者出院和門診處置事宜。另一方面，患者常對其住院治療經驗充滿忿怒和敵意，感覺待醫院幾天，不僅沒有改善病況，反而使問題更惡化。十年前我安排住院治療的一個患者，仍與我有接觸，她常控訴，那四天的住院經驗，是她一生中最悲慘的事件之一（儘管她直接承認那有助於嚴重自殺狀態的解除）。    大多數的當代精神醫療和心理衛生照護的各種改變，可直接歸因於大量治療精神疾病新藥物的研究和發展。一個顯見的藥物治療優點是它們相當便宜 — 在醫療保險管控制度的年代裡，這是一個令人矚目的考量因素。藥物治療導向的不利之處，就是患者必須確實按規定服藥、回診，以提升藥物療效。但正如我在他處曾討論的（Jobes & Drozd, 2004），通常門診患者依處方服藥的狀況非常糟糕，且患者準時回診的能力，常是令人遺憾的不足。      加上這些考量，使得這不良治療結果的實際前景和情況變得更加複雜。自殺案例中明顯的不良治療結果，包括自殺未遂可能造成的重大傷害，或者是個最糟的局面，死亡。接著在這個好訴訟的社會裡，當情況惡化出現自殺行為時，法律行動將快速尾隨而至。的確，最新研究顯示，當患者在治療中自殺身亡，家屬會考慮聯繫律師進行不當醫療訴訟，這已被視為理所當然（Luoma, Martin, & Pearson, 2002）。幾十年前，只有住院設備（和設備的提供者）會遭不當醫療控告，但正如我十多年前所指出，門診患者心理衛生照護者的不當醫療訴訟危機，呈指數般的增加，且這種訴訟常使保險公司付出一大筆不當醫療保險金（Jobes & Berman,1993）。      以我身為專業自殺學家的觀點，這個涵蓋社會、經濟、專業、心理治療、藥物學和法律的龐大特殊綜合體，在過去二十年中的改變，讓許多現代臨床工作者，沒有保護患者或自己的安全網 — 對於這些個案他們著實不知所措，且多數感到害怕。多年前，臨床工作者曾享有相對較舒適的處境 — 能安心的安排患者住院治療，需住多久就住多久 — 已實質上消失，似乎永不再現。我曾遇見無數的臨床工作者，向我傾訴他們因失去自殺身亡的患者，而感到無比的恐懼及羞愧，且正面對恐怖的不當醫療訴訟。我還見過其他臨床工作者充滿害怕的眼神，不知如何繼續處理攸關生死的自殺傾向個案，他們感到絕望和無能為力。我曾力戰保險人員提供擔保，好讓患者住院治療，而主治醫生無視我的堅決反對，隔天早上便令這些病人出院了。有一次，主治醫生竟然對我的患者說：「下回如果你想要過量服藥，別吃就是了！」她輕鬆的答應了，醫生就讓她出院回到我的門診照護；接下來的三年，她曾多次毀諾，繼續服藥過量，達三次之多。      這些軼聞和經驗非我獨有，許多臨床工作者也有類似或相關的經驗，在協助嚴重自殺傾向患者上，他們像我一樣感到無助，甚至有時感到無能；他們深知現代住院治療限制頗多，藥物的作用有限，假使患者自殺身亡，就算訴訟沒有積極進行，他們至少得擔心不當醫療訴訟的可能性。面對自殺傾向患者，臨床工作者今日面臨相當多的重要問題與挑戰，顯然的，這需要新穎的方法，從根本著手設計因應；這本書旨在呈現這樣的一個方法：合作型自殺評估與處置方案（Collaborative Assessment and Management of Suicidality, CAMS），係為協助自殺傾向患者而設計，兼顧具體的臨床方法及哲學觀，它的引伸、形塑和形成皆源自務實的臨床需求。                          什麼是CAMS？它如何運作？      CAMS是針對自殺傾向門診患者的自殺危險性，進行臨床評估、治療計畫及處置的整體過程。CAMS的照護過程有三個明確的階段：(1)起始「指標」評估/治療計畫，(2)臨床追蹤，(3)臨床結果。換言之，CAMS的過程包含起始階段、中期階段及結束階段。自殺狀態量表（Suicide Status Form, SSF）是融入CAMS所有階段的多用途核心工具，共七頁的SSF具有指引路徑圖之功能，引導臨床工作者及患者完成CAMS，提供臨床照護自殺傾向患者，有關每個階段必要的書面紀錄表。CAMS的特定臨床程序，將在三~七章仔細討論其細節；然而，除了特定臨床程序外，有關我們自殺傾向患者當代臨床照護的討論，尚有重要的哲學議題，在我們要結束這特別的一章時，這是個值得深思的問題。                                                                                                                                           CAMS的臨床哲學      就哲學觀點，以CAMS作為臨床措施，基本上是傾向維持自殺傾向患者不用接受住院治療。CAMS使患者快速直接的投入本身自殺危險性的臨床評估，且更進一步透過CAMS，參與自身在門診治療下的安全及穩定性的管理。CAMS提供結構 — 一個治療性的架構 — 引導醫病雙方完成評估和隨後的臨床照護。CAMS是一個過程 — 它創造一個治療的工具，使臨床工作者和患者能共同經歷一些艱難的（自殺的）道路。使用CAMS內的SSF，能使醫病雙方運用相當客觀的方法，檢視患者的自殺狀態 — 它何以成為患者非得採用的因應方式？然而在這種共同了解下，總是有可能以其他因應方法取代自殺方式。在CAMS方案中，形成強而有力的臨床醫病聯盟是其核心，且CAMS的設計乃根本的使患者的心理動機發揮最大效用；治療理論和實證研究均清楚顯示：這些變項「臨床聯盟+患者高動機」是良好臨床結果的要素（Garfield, 1944; Horvath & Symonds, 1991; Overholser, 2005）。藉著盡力強化臨床聯盟及患者動機，CAMS協助患者在心理衛生照護下找到替代的因應方式；在CAMS方案中，自殺傾向患者學習信賴他們的臨床工作者；接著，當他們找到更好的因應及問題解決方式時，它們也學習信賴自己。當因應方式及問題解決技巧有所改善時，透過CAMS方案縝密及系統化臨床照護，自殺這個選項就能有系統的被淘汰。      直覺告訴我們，人類自創世紀便陷入掙扎及情緒上的折磨。的確，有些人承受其極，乃至自殺念頭似乎是解除痛苦的唯一選擇。就我來說，我的志趣是給這些人一個機會，讓他們幾乎活不下去的生命出現曙光。概言之，我們對絕大多數自殺人們的真實理解，可歸結出三個基本的真理： ● 大部分自殺傾向者，確切想結束的是心理上的痛苦與折磨，而非生命。 ● 大部分自殺傾向者，會告訴別人（包括心理專業人員），揮之不去的自殺念頭是他們因應痛苦的被迫性選擇。 ● 大部分自殺傾向者，有心理上的問題、社交問題和貧乏的痛苦因應方法 ─ 這一切是心理衛生專業人員向來被訓練好去應付的。      顯然的，自殺傾向者時時尋找一個選擇，如果他們是尋找自殺替代方案，通常是需要協助的。而我們臨床工作者透過專業的訓練和經驗，肩負獨特的職務去創造可替代的選擇，提供拯救患者生命的協助。為此目的，我熱衷於提供適當的反應去結束患者的心理痛苦，而無須付出患者的生命代價；我傾聽患者的痛苦及折磨，專注的提供有效的反應；我矢志運用本身的訓練及技巧，根本的解決患者心理及社交問題，創造全新且更好的因應方式，去對付那令人無法忍受的痛苦。CAMS的所有內涵即在回應上述三個真理，協助患者尋找生存之道，這是臨床一切重要作為中，我們所有努力的焦點。