在专业主义下交出灵魂的社工专业—个案管理在社工场域的论述实践 ——王增勇

社工哥哥 · 发表于 2010-10-24 23:37

在专业主义下交出灵魂的社工专业—个案管理在社工场域的论述实践

阳明大学卫生福利研究所

王增勇

前言

「我们市政府的个案管理作得很好，因为我们的个案全部都建档上网管理了！」-- 一位政府官员

「个案管理就是一案包到底，所以当病人离开医院之后，所有他的事情都应该由小区社工员来处理。」-- 一位医院社工员

「个案管理就是结合资源为案主服务，社工员的角色就是进行各项资源的连结与管理，确保所连结的资源是当扮演好它们的角色。」-- 一位政府小区社工员

「个案管理」论述的扩散是近十年来台湾社会工作专业新兴的文化现象，个案管理已经成为社会工作专业响应当前台湾社会福利服务发展趋势的主要工作方法。「个案管理」这个名词已经成为当今台湾社会工作专业者在实务工作上最常用的语汇之一，透过个案管理的概念结构，社工员组织她所搜集的片段信息成为有意义的工作经验，并依此采取专业作为。但是当个案管理出现在社工员的日常工作经验时，它的意涵往往呈现多元甚至相互矛盾。就如同上述三个例子，第一例的个案管理等于是个案数据标准化并电子化；第二例的个案管理代表个案管理者要处理个案所有的问题；第三例代表的是个案管理者主要是连结其他资源进行服务而不是凡事自己来。于是，政府官员会认为透过建档上网以正确及时地掌握个案资料，才是社工员最该努力的事，与个案建立关系的事可以交给义工或是连结其他资源进行；医院社工员认为病人出院后，她就不该再处理病人的问题；小区社工员会认为医院社工员也是她「连结」的一项资源，所以医院社工员也应该一起来协助出院病人。这些矛盾造成实务工工作者不断询问「到底什么是个案管理？」这种对于个案管理矛盾多元的解释的现象告诉我们，个案管理并没有一种统一且标准的答案，相反的，个案管理的内涵会随着时空而演变，唯有回到个案管理被使用的情境中，了解对话所发生的社会关系与发言人的社会位置，我们才能真正掌握个案管理在当下所发挥的功能与意义。对一个政府官员，个案管理就是所有个案相关信息电子化，所以当长官垂询相关问题时，她可以迅速地提供统计资料，不需要在苦苦向接受委托办理服务的民间单位索取数据，当一个称职的公务员。对于一个所有工作时间都被以「你帮医院赚多少钱」的标准来衡量的医院社工员而言，透过个案管理将所有工作推给小区社工员是她解决医院行政压力的方式。对于一个负担高达三百个中低收入户个案量的小区社工员而言，把工作分配给所有能连结到的服务资源，是她能维持服务质量的唯一方式。换句话说，个案管理并非发生在「权力真空」的情境下，且都具有相同意涵；相反的，所有有关个案管理的对话都发生在社会关系之中，而个案管理的意涵往往取决于当下的社会关系。

因此，本文尝试突破以往社会工作专业对于个案管理的讨论仍多停留在「个案工作是什么？」以及「如何应用个案管理在社会服务上？」的工具性问题的提问方式，将个案管理视为一种现象，进而探讨背后的社会建构过程，尝试回答「是怎样的社会历史条件使个案管理成为社工的新显学？」，并从实际的论述实践案例中说明个案管理在不同社会关系中的运用以及其所产生的权力效果。没有后者的探讨，社工专业将很难对于现存个案管理众说纷纭的瓶颈产生批判性距离，甚至在其中失却社工专业中最珍贵的使命—以弱势案主利益为最大考虑下进行社会改革。将个案管理在日常生活的实践置于社会权力关系脉络下进行解读与重构，才能使我们对个案管理在社工领域的运用进行全新的反省。

本文的论述分为四部分：首先，从社会工作专业所处的社会矛盾探讨个案管理作为一个知识体系所隐含的内在矛盾；其次，尝试将个案管理在台湾的兴起进行历史脉络的分析，指出个案管理的传入是基于社工专业的殖民性格，被广泛支持的力量来自于个案管理作为体制改革方案的保守性格、台湾社会福利民营化后国家对于管理机制的需求、以及社工专业自我追求建制化的动力。然后，我将透过民族志的田野数据说明个案管理如何进入不同的场域中，形塑社会工作专业的专业自我、与其他专业的关系、重组社工专业内部各个位置的行动者（政府官员、专家、社工员）之间的权力互动关系。最后，我将对个案管理论述进入社工专业所造成的影响，置于台湾社工专业的发展脉络下进行反省，指出新语言的引入并未解决社会工作在体制内边缘地位的困境，反而将社工在资本主义社会的矛盾加以个人化，并使社工日益远离我们所承诺服务的弱势案主。

本文所使用的研究数据主要取自本人先前博士论文（Wang, 1998）对于1996年对台北市居家服务所搜集的田野资料，1999年国科会研究计划对居家服务机构的田野数据，以及进行中的国科会研究计划对身心障碍者个案管理机构所搜集的个案研讨会资料。

个案管理与社工专业知识的内在矛盾

社会福利的建构主要是依随着资本市场与民主制度的发展（Myles, 1989），社会工作专业则是社会福利政策主要的执行者，透过基层社会服务机构的运作落实政策目标。这样的社会位置使社会工作专业身陷于「照顾与控制」的社会结构矛盾中，一方面，社工员要扮演社会控制的角色；另一方面，同时却在专业伦理上被要求以案主的利益为先。左派学者从社会结构的矛盾解释社工员在角色上的冲突与两难，他们指出社工员的双重身份源于社会福利所处的资本主义与民主政治社会结构的矛盾（O’Connor, 1973; Offe, 1984）。一方面，资本市场需要阶级的不平等，以吸引劳动力的持续投入，达到累积资本的效果。社工员虽被赋予解决弱势者问题的角色，但却往往被赋予过少的资源要去解决过多的问题。尽管社工员在专业伦理上被要求以案主的利益为先，负有社会改革的使命，但在现实世界里社会工作专业的发展犹如与魔鬼交易灵魂的浮士德，在理想与现实中堕落、挣扎。

从社会工作专业角色的社会建构过程来看，我们不难理解为何社会工作专业的知识发展过程中，同时吸纳了弗罗伊德心理分析理论，发展以个人为中心的个案辅导工作理论；以及新马克斯主义的政治经济结构分析理论，发展以社会结构为中心的小区组织理论。只是，在追求专业地位与科学地位的过程中，美国社会工作学界选择独尊弗罗伊德心理分析理论，而舍弃其他以社会结构为解释架构的理论（林万亿，1992；Popple, 1985）。这种专业知识的界定并非中立客观的选择，无疑地是一种充满价值负载的「政治决定」，是三0年代美国社工专业在面对社会工作角色矛盾时所做出的抉择。

社工专业在资本主义社会所处的社会矛盾反映在社工专业的存有意识，也就是她的知识体系，因此社工知识传统同时包括了保守的以医疗模式为依归、个人治疗为焦点的个案工作或团体工作、以及以社会改革为依归、结构性问题为焦点的小区组织两套不同取向的理论。个案管理于八０年代兴起，强调相较于传统的个案工作模式，个案工作提供较有系统与多元的服务，能为案主及其家庭提供较完整的服务。为了达到这样的目的，个案管理将社工的三大工作法 - 个案工作、团体工作、小区组织融综于一身，形成一个整合了个案与团体工作的评估与计划以及小区组织的协调与倡导功能的工作方法（Ballew & Mink, 1996）。于是，个案管理在西方社工专业论述中被建构成「无所不能」的工作方法，从个案关系建立、辅导、咨商，到小区资源连结、开发，一直到政策倡导，个案管理者都可以执行。尽管倡导个案管理的学者致力于说明个案管理与传统社工的工作方法之间的不同，但事实上个案管理并无明显的新工作理论和技巧的引进。换句话说，个案管理可能只是个新名词，用来包装旧的工作方法而已（高迪理，1994）。

值得注意的是，当个案管理将所有社工员可能有的角色都含括在内时，个案管理同时也吸纳了社工专业知识体系中原有的矛盾与冲突。个案管理作为案主与服务体系间的权力关系，注定要面对不同、甚至相互矛盾的期待。Wei等人（1985）就指出个案管理包含两组相对的目标：一组以案主的利益为出发，强调服务质量、效能、及服务协调；另一组则以机构的利益为关注，强调资源的责信与成本效益。这两组在实务上常无法兼顾的目标，造成个案管理模式在实务取向上的二元化。以案主为中心的模式较强调倡导的技巧，谋求服务体制的改变；以机构为中心的模式则强调评估与协调的技巧，寻求案主个人对既有体制的调整与适应。个案管理的两极化反映了社会工作员所处的基本社会矛盾，在服务案主的日常工作中时常要面对的抉择：以案主或机构的利益为中心？作案主利益的倡导者，或是机构资源的守门者？是照顾案主，或是控制案主？社工员的功能是工具性取向，或是人际取向？是个案「服务」，或是个案「管理」？但是这些矛盾却鲜为传播个案管理的社工学者所提及。

制度改革的特效药？

在８0年代石油危机后，二次世界大战后持续发展的西方福利国家面临「财务危机」，福利体系资源运用效率成为福利改革中的焦点，尤其服务体系的重迭与缺乏整合最为人诟病，因为它造成案主与家属疲于奔命在不同机构之间。在众多改善服务体系效率的方案中（如合并功能重复的机构、强迫服务机构进驻服务不足的地区等），个案管理总是被情有独钟地视为是可有效节省成本、合理改善资源分配机制的处方。为何是个案管理？Austin(1983; 1988; 1990)从政治经济的角度分析认为，个案管理之所以受欢迎，不只因为它宣称可以解决体制不整合与资源浪费的问题，更因为它不需要大幅度的改革，因此对既得利益的威胁最少，遭遇的改革阻力也将最小。换句话说，个案管理在西方福利制度的发展历史中，被视为一项可以附加在既有体制的功能，进而取代制度性的改革。1994年加拿大安大略省政府计划进行省内长期照护机构的整编工程，将一千多个服务机构整合成五百个机构，就因为服务机构联合政治动员加以反抗而被迫停止，终至下台，新政府上台后改以增设单一窗口服务体系的方案取代之，就是一个例子。

在台湾，服务体系不整合的现象不是因为服务资源的发展过剩造成的，而是行政体系，尤其是社会福利行政与卫生行政的本位主义，造成服务体制的管理与规画职权不清的问题。这个问题在各个弱势族群的照顾服务体系检讨报告中已屡见不鲜，而个案管理则是时常被提出作为解决方案之一。例如，台北市政府卫生白皮书中，卫生局与社会局首度合作以信义区为实验区进行「老人长期照护整合实验计划」，其中就是以建立个案管理示范中心为主轴（吴淑琼，民85），之后更进而成为卫生署全国性计划。台北市小区精神复健体系的政策研究建议，也是以个案管理为主要模式（万育维，民87）。在九二一灾后生活重建，南投县政府社会局在大埔里地区成立「个案管理中心」（黄源协，2000），针对灾后大量进入埔里明星灾区的团体，进行灾后服务资源整合的工作。在制度性改革不易执行的情况下，个案管理常被提出作为妥协的方案，结果往往适得其反，更增加服务体系的复杂度，造成的结果是案主申请服务程序日益复杂，社工专业离案主的声音越来越远。

以台北市的失能老人照顾服务而言，除了原有的老人文康中心、日托中心以及居家服务等直接服务提供商之外，近年来为了发展个案管理制度，卫生局有长期照护个案管理示范中心作为单一窗口，社会局老人福利科在各区有十三个老人服务中心作为失能老人个案管理，但如果是中低收入户老人，则必须由社会局社工室在各区的社会福利服务中心进入。于是，台北市失能老人的个案管理系统至少有三套（还不算针对独居老人所建立的服务系统），形成各个行政体系自设一个个案管理制度，照顾自己想照顾的对象。由于老人照顾服务是由民间办理，为了防止受托民间单位同时评估需求与提供服务，造成球员兼裁判的情形，社会局一直不愿意让民间担任个案管理的角色，但是公立的老人中心人手又不足，因此社会局又进一步将需求评估自个案管理区隔开来，另设置一套需求评估制度。于是台北市老人照顾体系的复杂程度远超过老人与其家属所能想象的。在一次个案研讨会上，一位台北市低收入失能老人的家属要安排老人出院后的居家照顾服务，从她向医院社工员表达需求开始，被转到老人中心，评估中发现她是低收入户资格，于是又被转到社会福利中心，社福中心再联系负责评估的社工员，评估之后再转介居家服务机构社工员提供服务，居家服务社工员接案后认定可以服务，在觅得适当的居家服务员后会带着服务员到案家确定服务内容与时间。当家属见到服务员说明老人的需求时，家属已经是第六次说明她要的服务内容了。过程中，家属被迫辞去工作回家照顾老人。个案管理制度到底是整合服务体系，还是让官僚制度延缓制度改革的借口？

运用个案管理建构服务体系同时也开启了助人专业彼此之间的权力争夺，因为个案管理论述中预设了管理者与资源提供者（被管理者）上对下的相对位置，于是争夺管理者的角色就成为助人专业之间的角力。在一次中央部会的老人照顾会议上，护理师公会的代表就针对社政的老人服务与卫政的个案管理中心之间的分工作以下的表达：「以后我们（护理）就负责个案管理，作需求评估跟服务计划的工作，你们社政就负责服务的提供。」这种争夺个案管理权，事实上是争夺在个案管理论述中管理者的主体位置。将不同的专业透过个案管理论述赋予不同的关系位置，建立「护理＝管理者，社工＝服务提供商」的逻辑，进而重新形塑专业之间的权力关系。Popple (1985)指出专业化的途径之一就是「将自己不愿做的肮脏工作丢给别人」，在医院中，护理捡拾医生不愿做的工作做，在同是医疗专业附属品的社工与护理之间，将肮脏工作推给对方作为建立自己专业地位的方式，似乎是个案管理论述提供的快捷方式。透过个案管理成为「管理者」而脱离「服务者」的角色，藉此提升自己的专业地位似乎是隐藏在各个专业积极投入个案管理背后的动力。

个案管理、民营化与专业化

美国社工专业的知识内涵，不仅限于美国，甚至透过文化殖民的专业移植过程，深远地影响台湾社会工作专业的发展。台湾社工专业，一如台湾在经济与政治上依赖美国，是美国学术专业的文化殖民地。台湾社工教育的殖民性格反应在教科书、课程内容、专业规范与制度，皆以美国马首是瞻。实证科学典范所强调的「客观、中立」更使得取得博士学位的社工老师失去「藉由参与实务工作中，在实务与理论间进行辩证与反思」的机会，使得社工理论本土化一再沦为口号，实务与理论的结合成为社工专业一直无法达成但又亟于追寻的理想（郑丽珍，1999）。台湾社工专业的知识生产就在不断追求「先进技术」的逻辑下，不断更新，本土的知识反而无法累积。个案管理进入台湾也是依循着相同的「美国专家」逻辑。

个案管理的运用早期源于民国八十年起台北市社会局聘请学者带领社会福利中心社工员分批研读个案管理一年，尝试提升台北市低收入户社会福利服务中心小区社工员的个案辅导质量。由于社工员更换频率高，因此读书会持续进行若干年，所阅读的教材之后也翻译出书（王玠等，1998）。政府的个案记录表格依个案管理原则重新修订。民八十五年，台北市社会局委托四个民间机构推动办理「身心障碍者成人个案管理服务」。在法令部份，民国八十六年修正的身心障碍者保护法第十五条规定更明列「个案管理」为政府应建立的制度，与教育、就业、医疗等制度并列：「各级主管机关及目的事业主管机关应建立个别化专业服务制度…前项个别化专业服务制度包括个案管理、就业服务、特殊教育、医疗复健等制度…」。随后个案管理论述亦成为发展迟缓儿童的早期疗育服务的主导工作方法。近十年来，内政部社会司所推动的社会福利小区化政策中，在各个委托的方案里，个案管理更是被学者引为主要的工作模式（如万育维，民87:87-90；张英阵，民87:114-119）。

引进个案管理的政治脉络之一是社工专业尝试改善与提升其在台湾专业体制中的弱势地位(Hugman,1994)。初期，公部门以个案管理做为提升基层社工员专业素质所做的努力，之后成为社工专业建立自身专业地位的图腾。至于为何选择个案管理，背后的权力关系所反应的是台湾在冷战后依赖美国所导致的文化殖民体制。如同台湾在政治经济依赖美国一般，台湾的学术与文化发展亦深深以美国马首是瞻，社工专业知识结构亦反应这样的的「美国优先」逻辑：凡美国所发展的科技必然是优于台湾的。

个案管理发展的另一项助力来自于社会工作对专业地位的追求。个案管理在英美的发展必须放在社会工作追求专业化的脉络检视。在社工专业的位阶架构中，老年社会工作员的专业度被视为较其他领域，如儿童保护、精神医疗的社工员来的低（Hugman,1994）。老年社工专业于是趁着福利体系大幅改革的声浪中，藉由个案管理强化自身长久被贬抑的专业地位，视「个案管理」为「老人社会工作的里程碑」(Morrow-Howell, 1992)。相同地，英国的社工员也在福利预算删减的改革中，透过个案管理，由传统的服务者的角色，转换为管理者的角色，因而增加了新的项目自主性与伴随而至的专业地位。

引进个案管理的另一个脉络是，因应社会福利民营化的趋势，所造成监督体系的结构性需要。民营化造成政府角色由服务的提供者转变为政策规画与契约监督者，在监督民间团体的责信上，政府部门除了透过服务标准化的方式，更透过专业化的要求，建立服务契约的监督体系，而个案管理就是政府定义专业水平的重要指标之一，民间团体为了证明机构的专业性，因此争相学习个案管理的模式。

在美国优先的专业知识追求逻辑与民营化监督体系的专业要求相互加成下，个案管理在台湾老人服务的发展模式是由公务体系结合专家学者共同推动。初期是以读书会方式，由专家学者带领公部门社工员研读。民营化后，公部门更委托中华民国社会工作人员专业协会，自民国八十四年起开办『个案管理』研习班，供在职社工员进修（社工专协，民88）。各社工科系校纷纷开设个案管理课程。结合专家学者，透过教育训练的方式传播个案管理的理念，更强化个案管理的专业地位。个案管理更制度化为社工员日常工作必须填写的标准化表格，透过个案研讨会的方式，社工员学习如何以个案管理的语言思考日常所遇见的案主问题与处遇。社工专业更是以「个案管理」作为凸显社工专业特性的途径（宋丽玉，1998）。学术界以个案管理为研究主题的报告、接受政府单位委托研究而成的论文也与日遽增（高迪理，1994），但其切入的角度多以政府施政的考虑为主，试图建立服务体系的蓝图（如吴淑琼，民85；万育维，民87）；认为台湾社会工作应学习西方的经验来提升自己的专业水平（如宋丽玉，1998）。透过行政体系的官僚化过程与专业体制的社会化过程，个案管理成为社会工作的专业权威论述。

当个案管理成为社工专业的权威论述（privileged discourse），个案管理就成为社工员专业社会化过程的重要一环，新进社工员必须学习透过个案管理的概念架构来诠释外在世界，个案管理成为傅柯（Foucault, 1975）所谓对外在世界的「凝视」，而社工员也从个案管理中发现专业自我。以下是一位督导在个案研讨会中与社工员的对话。当社工员自称自己与案主的谈话是属于一般人的闲聊，而非专业社工的个案工作，督导马上指出学习这付专业眼镜的重要，因为它区别了专业与非专业。

社工员：类似那一种的。比较不是专业社工员，比较是闲聊式的～（笑）

督导：喔，不不不！专业社工员的建立关系和闲聊式的差别在哪里？这会牵扯到我们为什么要作助人的工作。助人工作里到底什么东西会牵动我们？我们愿意作这个？我们希望帮他更多一点，所以我们好像需要一些「眼光」，来在闲聊当中能够「看懂」一些东西。～那跟闲聊是有一些些不一样的！因为我们要「看的懂」，是不是？

个案研讨会的另一项重要功能是，协助一位新进社工员练习运用这付专业眼镜，建构一个社工员可以行动的场域。新进社工员报告一位智障母亲的近况，她以往受到丈夫的经济控制，一天只有给她一餐饭的钱，导致她和孩子一天只吃一餐饭，而最近她要求她的雇主将薪水直接给她，而不要交给她的先生。督导引导社工员看到案主的自主性，透过个案管理中协助案主发展使用资源的能力的概念，「看见」案主的进步，也看见自己所做的工作的意义。

督导：所以当…..当从以前跟他prepare那现在案主真的力量已经出来了，但他那个提出来第一个他有没有告诉worker？

社工员甲：没有…

督导：那看起来他没有告诉WORKER，就代表他的自主性增加，对不对？他可以为他自己做决定了…这是很可喜的。对不对……呴…那他有这个部份他会愿意去做。还有没有看到这个有什么意义吗？

社工员甲：跟丈夫的互动，可能以前都很依赖，那现在有自主权力，跟丈夫的关系可能减少他的依赖性……

督导：yeah….减少了跟丈夫的依赖性，那可能待会儿要提到，跟先生怎么谈的这个部分了。….他会去找雇主了，这是什么…这是什么能力？

社工员甲：不晓得耶，不晓得我觉得是跟雇主可能有一方面来讲，是老板也等于是权威，对，然后他提升自己的角色变平等，去跟他对谈…对…

督导：那雇主算不算是他生活的……

社工员乙：资源……

督导：对…..算不算？

社工员甲：算….

督导：所以这算不算在我们服务目标里面，我们要增加案主的…

社工员乙：对外寻求资源的能力..

督导：嗯…运用资源的能力，对不对？所以看起来他已经可以去运用这个资源了。而且运用资源里面可能有那关系，他可以克服了。那当然我们不知道他今天跟权威相处的怎么样，会不会有困难不知道，可是他开始会运用资源，他会自己去做。

督导：对….对，所以这个地方就是WORKER要能看得到案主有什么不一样，看到我们案主的进展。看到我们案主进展的意义在哪里呢？WORKER为什么要看到？对我们的case manager来说重要在哪里？看到这个改变..。看到改变之后你会……

社工员甲：预备结案……（笑）

居家服务中的个案管理：三代同堂的社工专业版本？

当社工专业沾沾自喜找到了一套理论可以说清楚自己在做什么之际，往往忽略了个案管理在使用脉络中所隐含的矛盾与冲突。个案管理强调需求评估与资源连结，资源又分为正式与非正式资源两种，正式资源指的是正式服务体系所提供的服务，例如国家、市场、非营利部门所提供的服务，而非正式资源指的是家人、邻居、朋友等。社工员被教导非正式资源优于正式资源，因为它有弹性、与案主贴近，所以在使用正式资源前，社工员必须确定非正式资源已经无法使用。这样的分类模糊了正式资源与非正式资源之间的实质差异（Neysmith, 1991），让人以为国家资源与家庭资源是等量齐观的，而实务经验告诉我们，当家属来求助时，往往是所有人际资源都已经用尽、走投无路的时候。西方长期照顾的问题在于服务发展蓬勃后，彼此之间缺乏协调，导致老人与家属在各服务机构间疲于奔命。个案管理的提出即是为了解决服务不协调的问题。但是台湾长期照顾的问题在于缺乏服务的提供，而不在于服务缺乏协调，导致个案管理实施后，个案管理员没有服务「资源」可供管理与协调，仍然无法提供老人所需的照顾。当没有正式资源（如政府、民间团体）可资管理时，社工员就将心力置于非正式资源（即家人、邻居）的管理，在老人居家服务里，个案管理恰好成为国家依照三代同堂的孝道精神对家庭的养老行为进行规训的社会控制工具。换句话说，个案管理对于资源的诠释架构掩饰了台湾国家资源介入老人照顾的不足，而合理化社工对家庭进行监控的侵入性本质。

如同胡幼慧（1995）指出三代同堂在老人照顾政策的意识型态效果是「私化」老人照顾责任为家庭（妇女）的责任，那么个案管理在居家服务的运用也生产了类似三代同堂的意识型态效果。三代同堂家庭中，对成年子女孝顺年老双亲的道德规范，在个案管理中被直接转译成非正式资源使用优于正式资源，两者皆强化了家庭作为照顾提供者的角色。个案管理成为三代同堂在机构运作层次的代名词。社工员必须填写的机构文本，如开案表、家系图、家庭数据等，在在主动地引导社工员探索案家的详细资料，供社工员「发现」与「评估」这些非正式资源是否已经充分使用。这些反应个案管理的机构文本引导着社工员的观察与访谈，去发现资料，并提供社工员诠释所发现的资料，好像这是社工员所发现有关案主的真相，而不自知社工员发现真相的可能早已被个案管理所框架。外表看似专业自主的行动可能事实上是由外在国家权力所进行的远距操控（Smith, 1990）。

居家服务的个案管理：专家与国家结合的规训权力

个案管理与三代同堂之间的扣连说明了台湾在政治民主化后国家权力形式从压制性的武力控制（军警）到意识型态（教育、社会福利）的转变（Althusser, 1971）。在意识型态国家机器的权力运作中，我们看见知识与权力的结合，主体与论述的交织（Foucault, 1991）。居家服务中个案管理的论述实践提供我们一个实际案例，见证台湾国家规训权力的运作。运用三代同堂论述进行家庭规训与运用个案管理论述最大的不同在于，个案管理背后带入了一组依照专业性所排序的权力关系。当社工员在个案管理之中找到自己的主体的同时，社工员也不自知地成为专业权力规训的客体。在诠释个案管理时，专家权力的赋予取决于谁比较有管道接近美国所发展的个案管理。被认为具有美国经验者，例如曾在美国取得学位、曾研读美国教科书、曾在美国机构工作的经验者，会被赋予诠释个案管理的专家权力，在社工专业文化上取得优先命名权力（power of naming）的专家地位。

1996年台北市政府社会局再咨询一群专家学者后做成将中低收入户居家服务上限减半的决议，台北市低收入失能老人一周最高的服务时数从24小时降为12小时。服务删减决策造成基层社工员的反弹，政府咨询的专家学者透过个案研讨会与基层社工员对话，以专家的地位教导社工员如何删减服务，同时为政府政策辩护，也因此引发尖锐的对话[1][1]。个案管理就是专家学者用来建构福利必须删减的主要论述。
个案研讨会是社工实务领域中普遍存在的形式，它的目的是专门提供给社工专业人员讨论属于「专业上的疑问」、分享专业经验、藉以增长专业能力。因此个案研讨会是属于建立专业文化规范、提供新进社工员学习一个好的社工员的种种（包括如何思考、行为、诠释等等）的专业社会化场域。这个场域的发言权是属于专家学者的，每个参与者的发言位阶是依照专业地位所订定。在个案研讨会上，专家扮演指导者的角色，社工员扮演学习者的角色。在国家与专家结盟的情况下，当国家推行重大政策遭遇阻力时，专家即扮演政策辩护者的角色，透过其专业的优势地位，说服基层社工员服从政策指示。
专家学者在检视台北市居家服务方案时，在分析单位成本效益时发现六年来预算呈现稳定成长，但接受服务的个案总数并未增加；换言之，扣除物价指数增加后的预算增加只代表着平均每人的服务量增加，并不代表着受惠人口的增加。这样的结果被解读为社会资源过度集中于少数人身上。为何居家服务只有少数人使用，专家认为是政府小区社工员未善尽个案管理者的“把关”工作，任意以居家服务去满足案主之要求，导致居家服务的滥用。尤其当案主态度较强硬时，社工员常屈于案主压力，依其要求提供长时数的服务，以致服务的滥用。透过个案管理的论述，这群专家所想象的理想居家服务图像是专业的社工员能客观评估案主需求，结合多项资源共同服务案主，因此问题出在不专业的社工员、贪婪的案主、贫乏的资源体系。小组决议将每周服务时数设上限为12小时是为了迫使小区社工员发挥个案管理者结合资源的能力，同时藉由凸显案主的需求刺激服务体系的多元化发展。
专家：透过我们居家服务﹐能够PUSH大家多一点思考﹐使得整个服务是多元化的﹐因为单一的资源如果没有了﹐那他马上就会陷于困境﹐这是很可怕的事情﹐多元化也可以有不同的资金补助﹐单一的资源是不可能有很久的高额补助﹐所以个案管理就在这里﹐这里补助二千﹑那里补助二千﹐累得半死﹐另一个是只在同一单位补助一﹑二万的﹐可是这一﹑二万可能三个月﹑半年就没有了﹐另外那个二千﹑二千的可能可以持续很久﹐所以这也是考验个案管理的能力﹐所以这次的政策改变﹐其实是对小区社工员个案管理能力非常大的考验。
执行的社会局承办人员对这样的政策也做了以下的回顾说明：
社会局业务承办人：其他不足的资源，要结合其他民间的资源来做，我们也不是说一做下去都没有例外啦。只是说，我们比较期待是看到社工员的功能被发挥出来，来帮他做一些结合资源和个案处理的角色，不管是结合金钱或人力都好，尽量看看能帮他结合多少，当初是这样告知worker的。
被忽略的事实是，在目前每个小区社工员都至少有两百名低收入户个案量的情况下，他们如何有时间去做一个“完美”的个案管理者？指责社工员专业能力不足的同时，专家是否反省到市府社工员制度下人力不足的结构性问题？指责职低权小的社工员容易，挑战决策体制不良却难，责怪小区社工员的专业能力不足、导致服务滥用，是“指责受害者（blaming the victims）”的说法。
在定义理想的服务是案主的需求被多元化的资源所满足的想象之后，删减服务的另一项用意是要把居家服务做过头的工作还给其他单位，刺激其他小区服务的产生。例如卫生局也应办理居家照护、残障科应办理脊髓损伤者的团体之家（Group Home）。
专家：问题是你是不是要一个资源来解决问题﹐譬如说全部都由社会局来提供﹐所有的服务都由社会局来补助﹐这个就要回归到个案管理﹐CASE MANAGER要去协助他去寻找资源﹐他不能将资源放在一个﹐譬如说某社福机构服务一次只是一个﹐或是钱只是来自一个地方﹐就这些残障补助﹐有很多时候﹐势必动用好几个资源来能MEET他某一项的需要﹐这个听起好像很困难﹐但事实如此﹐因为如果他只有一项资源的话﹐如果这项资源耗竭的话,你就没有了所有的资源。

值得注意的是，在美国个案管理的出现在于整合各项服务资源使案主不会疲于奔命，但在台湾一个单一化的服务体系（意涵着不需要整合）却成为问题。在台湾，个案管理的功能在于将单一服务体系改造成多元化的服务体系，一个在美国个案管理原本亟欲解决的问题。这种问题与解决方案在不同文化脉络下的错置，凸显个案管理作为权力关系中所运作的专业论述，其意涵随着情境转换的流动性。它的效应在于模糊了在台湾老人照顾中国家投入小区照顾的资源过少的问题焦点，使原本是国家与公民之间照顾责任的结构问题成为弱势族群之间（老人或身心障碍者[2][2]）、社工员或案主之间、或是行政部门（社政或卫政）的个人或团体冲突。

对于服务体系如何多元化的问题，专家的建议是刻意使案主的照顾需求未被满足，再藉由案主或社工员的倡导，去激发其他服务的产生，案主的牺牲被视为整体小区服务发展过程必要的阵痛，如此才能刺激案主非正式资源的产生，或其他正式资源与公部门的响应。

专家：我们基本上是不可能帮他把别的资源已经建立好了﹐然后再把他转过来﹐这是不可能的事情﹐因为那样子永远没有人做﹐资源是要在什么样的情况下发生﹐它一定是有需要才会产生﹐一定要逼得这些人无路可走﹐才能创造一些资源
专家：这正好刺激我们说﹐我们的服务是应多元的还是单一的﹐不然的话﹐居家照顾服务预算不停地增加﹐所服务的人就没办法按照我们预想的那样服务﹐因为每一个人都会要求﹐他也有我也要有。
社会局业务承办人：在这个情形之下，势必要牺牲掉一些案主，藉由这些案主去刺激周边资源的发展，他们会认为说事实上不需要照顾得太好了。所以变成这些案主也没发出声音，他们就会觉得说会有其他的资源，所以这些周边的资源他们发展的脚步和质量就会很缓慢。

当社工员提出质疑时，专家以其权威地位定义这种牺牲案主权益刺激服务体系发展的辩证关系是理所当然、无可避免的。当社工员表达难过的情绪时，专家以过来人的身份加以同理，鼓励其要有巨观的政策观点藉以超越个人情绪。当社工员以彼此的社会位置差异拒绝认同专家的说法时，她的问题被以「这是个人情绪问题」加以边缘化。

专家：可是从两个极端当中，资源要不断产生，让资源多样化，愈来愈多。
社工员：但是有些案子是没有办法等到资源出现。
专家：对，很多案主的福利会被牺牲掉，但是福利制度的建立本来就是这个样子。
　　社工员：那我觉得案主好可怜。
专家：所以你不能从微视面，从一个个案的角度来看，你要建立一些总体的view来看，在中间取得平衡，不然你心里会受到很大的折磨，我们做这个也是一样啊。
社工员：但是你看像我今天是直接面对这样的，我今天有这样的感觉跟反应，那也很正常，讲真的，今天牺牲的人，是我的案主，我看的到。
专家：对，你会难过，而且我不可能否定你的难过，但是你难过的感觉你自己要去调适，因为这个难过并不是有人恶意要造成这样的情况。是社会里的资源本来就是这样子的。

社工员利用研讨会的机会，藉由专业理性的问题形式，挑战专家学者的论述，但专家学者有更大的胜算，运用其对「个案管理」的诠释权威塑造社工员的想法，颠覆并重塑其来自生活经验的感受与体会。

被边缘化的倡导角色
倡导是个案管理中介入社会资源分配模式的主要工作方法，也是专家认为服务体系可以被多元化发展的主要策略。但是，在个案研讨会中讨论到如何进行时，专家引导社工员鼓励案主自身出面进行倡导工作，但是当案主在表达需求上有障碍无法配合时，倡导工作的失败被归因在案主身上。倡导成为案主的责任，社工员的介入成为造成依赖的来源，倡导因此成为社工员无力感的来源。

社工员：现在听起来就是短期之内﹐我们尽力朝向结合他们的资源嘛!案主可能自己要承受一些﹐缩减的服务或是经济负担﹐如果在长期来讲我们可以做些什么事情呢?

专家：长期来讲都是很多倡导﹐甚至也可以鼓励案主出面啊!

社工员：说到这个倡导案主自己出来讲..

专家：透过他们协会也是可以啊!

社工员：这个案主他有个特性﹐他不好意思把他的困境告诉小区社工员﹐但是我们这边我们已经发现问题所在﹐那..

专家：这还比较容易辅导﹐他如果真的有需求他要讲啊!

社工员：问题是真的有些案主他讲不出口啊!

专家：讲不出口﹐那他期待什么呢?期待讲不出口﹐别人也能知道他的需要﹐然后去提供吗?

个案管理虽然融综多元的社工角色，但在实践上并非所有角色受到相同的注重。从居家服务的田野数据来看，相对于评估者角色，个案管理中社工员的「倡导者」角色是被扭曲、忽视的。即使倡导者被提及时，倡导的责任是被界定为社工员或是案主的个人责任，社工员在结构上的弱势地位被转化为社工员个人专业能力不足的罪恶感，对于倡导的诠释反而加深社工员的无力感。个案管理者倡导功能被「个人化」、「去政治化」，因此个案管理中倡导者所潜在具有的社会变革本质在实践中是被压抑、消音的。

省思：新语言、老问题

单一的服务若能提供这么多的功能，的确是吸引人。但这理想的个案管理员在实际操作上往往受限于其被赋予过少的职权(Austin, 1988:7)去掌控案主需要的服务，以致服务计划无法落实。因此，个案管理的成功关键之一在于个管员发展案主的服务计划时，能否有效地分配与协调资源。美国社工专协（National Association of Social Workers, NASW,1984:1）的失能者个案管理守则也明示：「如果个案管理要发挥成效，个案管理员必须被赋予充分的职权以有效地分配及监督服务的提供。」如果个案管理的核心是资源分配的能力，这表示个案管理的本质问题是政治议题。个案管理的成败是受到整体方案背后的财务结构所影响，而非完全取决于个案管理者的专业能力。但在追求专业化的过程中，个案管理的政治本质被淡化，个案管理的失败被解释为为社工员个人专业能力的不足，背后资源分配相关的政治议题被忽略，因此被「去政治化」（de-politicize）而自公共议题中消失，成为社工员个人专业成长的问题，或老人家中媳妇与女儿相互指控不孝的家庭争议。原本是社会结构资源分配不均的问题，经过个案管理的包装下，不但被忽略更被重新定义为社工员个人问题。因此，个案管理在专业论述上呈现的全能个案管理者的形象，成为社工员的专业典范，在实务上却成为隐藏社会资源分配不均所造成的矛盾与冲突的最佳隐身衣。

对个案管理不同的且看似矛盾的解释，其实反应的是社工员普遍工作过量的结构性问题，将工作分给其他社工员是社工员常见的因应方式，个案管理只是他们利益冲突时所使用的共通语言。这种结构性问题在个案管理的语言中缺乏字眼去理解或表达，而被化约成社工员之间的人际冲突，而被去政治化。当这种问题的政治本质未被认识而出现在专业的个案研讨会，往往造成社工员之间的分裂，而无法成为社工专业为案主争取更多资源的共识基础。当问题的政治性被认知时，社工员个人的无力感或人际间的冲突较易被化解，而将焦点转向以社工集体认同为出发的集体行动。

因此，探讨个案管理的内容本身并不具有太大的价值，因为个案管理的内涵是社工专业早已耳熟能详的原则与观念。但若将个案工作的演变放在历史脉络下检视，观照个案管理、社工专业、与台湾的政治经济结构间的互动，社工专业将有可能取得必要的批判距离来反省社工知识的创造模式。例如，许多英美学者针对社工以「个案管理」作为社工专业化手段的作法就提出警告：藉由政府对福利体制管理效率的关注来提升社工的专业地位，社工将可能丧失以案主利益为先的社会改革使命，反而强化了既有的社会不平等关系（Hugman, 1994; Chambon, 1994）。

传统以化约个案管理成为适合在台湾运用模式的实证研究方法，假设了有所谓普遍适用的最佳模式，而忽略了个案管理本身只是一个文化符号，是情境与脉络决定其内涵与意义。更重要的是，社工员的个别经验被忽略，背后社会权力关系被隐藏，社工员社会结构的矛盾位置无法被呈现与讨论，个案管理作为一个专业知识空间，无法被开放的自由讨论，知识的诠释永远被少数人把持，新的知识便无从产生。本文希望藉由将个案管理在当代台湾社工场域的实践，置于权力关系脉络下的分析，提供社工专业新的批判与思考空间，使的透过个案管理建构社工的专业地位不再如此自然、理所当然。

参考文献

王玠、李开敏、陈雪真译（1998）个案管理，台北：心理。

王增勇（1997）普及式或残补式:台北市居家服务政策的决择, 小区发展季刊, 80: 225-245.

宋丽玉（1998）个案管理之内涵与工作模式—兼论个案管理模式在台湾社会工作领域之应用。社会政策与社会工作学刊，2(1)，127-156。

高迪理（1994）个案管理：新名称或是新方法？社会工作学刊，3，145-159。

万育维（1998）台北市慢性精神障碍者安置照顾模式之规画研究。台北市政府社会局委托研究报告。

万育维（民87）福利小区化之理论与原则。中华民国小区营造学会（编），社会福利小区化论文集。台北：中华民国小区营造学会。

张英阵（民87）社会福利小区化的理论与原则。中华民国小区营造学会（编），社会福利小区化论文集。台北：中华民国小区营造学会。

吴淑琼（1996）台北市卫生白皮书。台北：台北市政府。

社工专协（民88）十年风水10年情：社工专协的成长。台北：社工专协。

黄源协 (2000) 九二一震灾重建区福利服务输送模式之探讨 – 以大埔里小区家庭支持中心为例，小区发展季刊，90，94-110。

Althusser, L. (1971). Essays on ideology. London: Verso.

Austin, C. (1983). Case management in long-term care: Options and opportunities. Health and Social Work, 8(1), 16-30.

Austin, C. (1988). History & politics of case management. Generations, 12(5), 7-10.

Austin, C. (1990). Case management: Myths and realities. Journal of Contemporary Human Services, 71(7), 398-405.

Ballew, J. & Mink, G. (1996). Case management in social work. 2nd ed. Springfield: Charles C. Thomas Publisher.

Chambon, A. (1999). Foucault’s approach: Making the familiar visible. In A. Chambon, A. Irving & L. Epstein (Eds.). Foucault Reader for Social Work. New York: Columbia University Press.

Foucault, M. (1975). The birth of the clinic. New York: Vintage Books.

Foucault, M. (1991). Governmentality. In G. Burchell, C. Gordon, & P. Miller (Eds.), The Foucault effect: Studies in governmentality. (pp. 87-104). Chicago: University of Chicago Press.

Hugman, R. (1994). Social work and case management in the UK: Models of professionalism and elderly people. Ageing and Society, 14, 237-253.

National Association of Social Workers. (1984). Standards and Guidelines for Social Work Case Management for the Functionally Impaired. Silver Springs: NASW.

Neysmith, S. (1991). From community care to a social model of care. In C. Baines, P. Evans, & S. Neysmith (Eds.), Women's caring: Feminist perspectives on social welfare. (pp. 272-299). Toronto: McClelland & Stewart Inc.

Popple, P. (1985). The social work profession: A reconceptualization. Social Service Review, 59(4), 560-577.

Smith, D. (1990). Texts, facts, and femininity: Exploring the relations of ruling. New York: Routledge.

Wang, T.Y. Frank (1998). Disciplining Taiwanese families: A study of family ideology and home care practices. Ph.D. Thesis. Faculty of Social Work, University of Toronto.

[1][1] 有關1996年台北市居家服務政策的辯論過程，詳見拙文（1997）。

[2][2] 在這次的服務縮減過程中，脊髓損傷者由於使用時數高，成為被居家服務排除的對象。居家服務被定義為是以老人為對象的服務（王增勇，1997）。

bluesky25xwx · 发表于 2011-1-25 19:22

原来这里有，哈哈浪费了

账号		自动登录	找回密码
密码			注册会员

[理论模式] 在专业主义下交出灵魂的社工专业—个案管理在社工场域的论述实践 ——王增勇

本帖子中包含更多资源