哀伤辅导的原则

社工哥哥 · 发表于 2010-3-19 19:29

圣经传道书２：２－８说：‘生有时，死有时；裁种有时，拔除有时；杀害有时，医治有时；拆毁有时，建造有时；悲伤有时，欢乐有时；哀恸有时，舞蹈有时；同房有时，分房有时；亲热有时，冷落有时；寻找有时，遗失有时；保存有时，舍弃有时；撕裂有时，缝补有时；缄默有时，言谈有时；爱有时，恨有时；战争有时，和平有时。’就是告诉我们人生是在生与死、建造与拆毁、得与失等等交替和循序渐进中成长成熟，人类生命也因此得以延续下去。
我们每一个人，在一生中都会遭受许多无法避免的失落，例如：父母、兄弟姊妹，配偶、儿女的死亡或离异；离开你所喜爱的工作或朋友；失去身体的健康；失去宠物；甚至失去未来的美梦等，都会带给你或周遭的人伤感哀恸。悲伤在英文里有：bereavement, grief and mourning 三个字，其意略有不同。bereavement 是陷入失落时的一种状态。事实上，悲伤（to bereave）是指剥夺、夺去、使丧失（to take away, to rob, to dispossess）之意。虽然它有暗示因为失落而带来不快乐之意，但这并不是其原意。grief 是指一个人遭遇失落或被夺去心爱的人或物时所产生的一种悲哀、愤怒和罪恶感的感觉。更正确地说，你若没有被夺去或丧失你心爱的人时，你就不会有伤恸。但是被夺去或丧失心爱的人或物时，不是每一个人都会表现出悲伤。mourning 是指悲伤的公开表现，其表现方式与社会、文化和习俗有很大的关系。本文是以 grief（悲伤）为主加以讨论。
壹、沃登的四类悲伤的表现方式
事实上，Elisabeth Kubler-ross 和 Robert Kavanaugh 所提的濒死的阶段亦可用以解释悲伤的阶段。英国精神科医生 Colin Parkes 则提出：麻木　（numbness）、苦思（pining）、忧郁（depression）、与复元（recovery）等四阶段。沃登（William Worden）则提出四类悲伤的表现方式（ Kalish，1985）：
一、生理的悲伤表现
可分为二类即：身体的感觉与身体健康的顾虑。
（一）、依据 Erich Lindemann 对于波士顿（Boston）的 Coconut Grove 一家夜总会发生大火之后，访问100名灾民与遗族的哀恸者。他发现这些悲伤者在某一时段中（经常从二十分钟到一个小时）会有肉体上痛苦的感觉，觉得喉咙变紧、呼吸困难、需要叹气、腹部觉得空空的、肌肉无力、并有心痛紧张的感觉。Parkes （1972）另外加上啜泣与号哭，称这些身体的痛苦感觉为‘剧痛群’。这种剧痛常常发生于死亡不久（死后几小时或几天后）并会持续到二个星期之久。有时候，这种剧痛不会马上产生，哀痛者常会觉得麻木，他们好像没有感觉或根本没有知觉，但这种麻木不会持续很久，会被另一种强烈的感觉所打断。所以，一位悲伤的咨商者应注意悲伤者因为悲伤所产生的身体反应：
＊　胃空空的感觉
＊　胸口郁闷
＊　喉咙变紧干燥
＊　对噪音的过度反应
＊　呼吸困难并易喘
＊　肌肉无力
＊　缺乏气力
（二）、身体健康的顾虑：‘心碎’是对悲伤者的一种最古老的隐喻，事实上也是如此。根据许多有关悲伤者的研究指出，悲伤者的疾病和死亡比率都会随着悲伤而增加，尤其是心爱的人死后的六个月内。经常表现出来的症状切槿酰╩arasmus），这种虚弱是导因于分离焦虑（separation anxiety）。另外有一些研究指出，中年寡妇的悲伤者经常有：神经质、忧郁、害怕会发疯、持续的恐惧、梦魇、失眠、工作能力减退和疲劳等症状。有时亦会抱怨：头痛、晕眩、失神、皮肤疹、消化不良、呕吐、心脏急速跳动、胸口疼痛、及其它的生理症状。为什么会有这些症状产生呢？最好的解释是悲痛者疲劳、食欲不良、生活习惯纷乱和社会习俗的限制。更有可能是由于忧郁和绝望而引起悲伤者的内分泌变化而对疾病的抗拒减弱。
二、认知的悲伤表现
（一）、不相信：尤其是死亡发生的很突然的时候。
（二）、纷乱困惑：会有思绪剪不断，理还乱，精神不集中及健忘的现象。
（三）、全神贯注于思念死者和濒死的过程：这是一种强迫性的思念，思念的内容通常是有关于如何再寻回失去的亲人。有时候有关逝者遭受折磨或濒死的念头，甚或影像会突如其来的占据哀悼者的心思，挥之不去。
（四）、用各种方式与死者梦会，这样使哀恸者觉得人还是活着。
三、情绪的悲伤表现
（一）、忧郁、悲伤和忧愁
（二）、痛苦、困难和负担的减轻
（三）、罪恶感与愤怒
（四）、否认
（五）、精神的问题
四、行为的悲伤表现
（一）、睡眠失常, 如失眠和惊醒
（二）、食欲反常
（三）、恍惚、心不在焉
（四）、从社会人群撤退
（五）、在正常的梦或梦魇中梦见死者
（六）、常做叹气
（七）、持续的过度活动，如想要走出家门或无法专心阅读书报
（八）、哭泣
（九）、避开死者的遗物
（十）、接近死者常去的地方或保留死者的遗物的完整
贰、如何协助哀恸者渡过悲伤期
悲伤的疼痛就像爱的喜乐是生命的一部分
，它也许是爱所要付出的代价。沃登（Worden, 1982）认为要协助悲伤者渡过悲伤期，需要（Kalish,1985）：
一、悲伤者必须接纳失落的事实，就是死亡已经事实上发生
若否认死亡或死亡的意义，常会导致延长、不健康的哀恸以及偶而有病理学的哀恸出现。
二、悲伤者必须接纳哀恸是痛苦的
喝酒、服用药物包括镇定剂；想办法避开愤怒、悔恨和悲哀的感觉；不需要的过度工作和性等，都是哀恸者用以逃避哀恸痛苦的不健康策略。
三、悲伤者需要适应那已无死者存在的环境者应该面对现实，接纳新的角色改变，并承担以前死者所负的任务。
四、悲伤者需要把过去投入在死者的情感转移到新的其他关系
这并非对死者怀念的背叛，而是面对人生更有意义的追悼。
参、悲伤辅导原则
悲伤辅导是协助人们在合理时间内，引发正常的悲伤，并健康地完成悲伤任务，以增进重新开始正常生活的能力。其终极目标是协助生者处理与逝者之间因为失落而引发的各种情绪困扰并完成未竟事务。Worden, J. W., 提出四个特定目标（李开敏等译，1995）：（1）增加失落的现实感。（2）协助当事人处理已表达的或潜在的情感。（3）协助当事人克服失落后再适应过程中的障碍。（4）鼓励当事人向逝者告别，以健康的方式，并坦然地重新将感情投注在新的关系里。下面我们提出一些辅导员有效辅导悲伤的辅导原则，让辅导者做为参考。
一、强化死亡的真实感
生者必须接纳‘死不复生’的事实，才能面对因死亡而引起的复杂情绪与反应。尤其是突然死亡，亲友在毫无心理准备下接到恶耗，心中必有强烈的不真实感。强化死亡的真实感的最好方法之一，是鼓励生者面对死亡和谈论失落。例如：灾难发生时你在哪里？当时的情况怎样？如何发生的？是谁告知你的？葬礼怎么举行的？亲友们是如何谈这件事？类似这些问题的讨论都有助于检视死亡事件的发生，来强化死亡的真实感，让生者接受死亡发生的事实。
二、鼓励悲伤者适度地表达悲伤情绪
大部份哀恸的情绪都是令人不安的，例如：恐惧、无助、愤怒、愧疚、紧张、焦虑、压抑和悲哀等。随着这些情绪的表现在失落发生的初期会有麻木、幻听、幻觉、幻想、混乱、托梦等悲伤行为出现。可是这些情绪和行为在遭遇失落的早期，由于亲友都还处于混乱状况中而无法被人认知，或未被察觉其哀伤的强烈程度而被忽视。辅导员应认识这些悲伤情绪和行为是一种‘正常的’而鼓励做适度地表达以纾解不安。
辅导悲伤必须要察觉失落对悲伤者的意义及冲击，例如：愤怒的情绪对象是谁？愧疚的具体内涵是什么？幻听、幻觉、幻想的内容是什么？辅导员应适当且有效地予以评估，检定出较为明确的问题焦点。否则，不管辅导员能引发多少或多有深度的感觉，都不算是有效的辅导。
但是辅导过程中，辅导者引导悲伤者表达悲伤情绪时，谈到与逝者的往事最好从鼓励正向的回忆开始。如果会谈时悲伤者先从负向的回忆谈起，即使正向的情绪很少，辅导者也应想办法鼓励他谈谈逝者的一些好处，或过去曾享有的美好回忆。这样才能够让悲伤者透过辅导再经验对逝者的矛盾情绪。
三、帮助悲伤者适度地处理依附情结
对悲伤者而言，顿时失去了一位长期亲密的依附者，必然会产生陷入绝境的无助、恐慌、茫然、苦思的反应。辅导员应该帮助生者适度地处理这种依附情结（attachment complex），让他确认与逝者之间过去所扮演的依附关系已经结束。他必须在失去逝者的情境中，在其往后的人生舞台重新拉起另一幕戏，扮演新的角色、建立新的关系，演出不同的人生戏码。
为了达成上列的目的，辅导员应该了解悲伤者在处理与逝者的依附关系所面对的问题。也许他舍不得离开已经全毁的家园、也许他想要尽速离开这个让人难忘的伤心地、也许他认为建立新关系，将自己的情感从逝者身上转移到另一个人身上对逝者是一种羞愧、也许他认为根本没有人可以取代逝者的地位，这些质疑可能是对的，但必须协助他面对并做适当的处理。但是有个原则辅导者必须要注意的，就是不要鼓励还处在剧痛期的悲伤者做任何重大改变生活的决定，如变卖财产、改行、换工作、领养孩子、或很快跳入一个新的亲密关系中。因为在极为悲伤的时刻，情绪尚未稳定，很难有好的判断力，并且容易产生不良适应而影响到未来新情境的适应或新关系的建立。重要的是告诉他，不要仅为减轻现在的痛苦匆促做决定，当他准备好时，自然就有能力做决定并采取行动。
四、从短期危机处理到长期悲伤疗程
面对灾变、意外的伤亡，生者在完全没有准备下所遭受的严重失落与心理重创是可以想像的。因为环境在非常急速中改变，以致生者无足够的时间、精力与资源来应变，造成一种情绪上的休克，导致‘休克危机’（shock crisis）。另外，生者可能在一段时间内有效地适应一些紧急的情境，但当他竭尽他的适应资源（能力）时，即造成一种源尽危机（exhaustion crisis）。在这种情况下，生者用来控制其行为的功能暂时丧失，形成崩溃状态而产生危机。此时急需运用危机处理的方式，来发掘并协助因为危机直接受影响的生者之内在、外在资源，以增强其处理及运用资源的能力，解决目前的困扰问题。
悲伤辅导是一种割断依附关系的渐进过程。危机处理是在协助生者在短期内减除危机障碍和促进生活适应能力。事实上，危机只是一种暂时的现象，所有的危机必须有结束的一天。但是对某些人来说，悲伤却是长期的疼痛，需要时间来疗伤，更需要持续的支持。例如：如失落后三个月、周年忌日、逝者生日和特别节庆等都可能引发生者的哀恸。可是悲伤者周围的亲友，由于缺乏这方面的认知，常常急着想克服失落，期望悲伤者尽快恢复正常的生活和作息，导致悲伤者压抑哀恸，使正常典型的急性悲伤变成复杂的慢性哀痛，这样反而成为疗伤的障碍之一。因此，悲伤辅导应从短期的危机处理转为长期的悲伤疗程，才能达到悲伤辅导的目标。当然，个别辅导是其中方法之一，可是限于人力，采取失丧团体（悲伤者自助团体）的团体辅导方式，应该是一个可能给予的有效而持续的支持方式。
五、辅导者应有能力辨认‘正常的’与‘病态的’的悲伤行为
当一个人面对‘失落’时，不只在精神上会有极度的痛苦，在身体上也会产生明显的疼痛和变化。一般而言，在哀恸的过程中，都会感受到身体的不舒服。最普遍的症状是：头痛、消化不良与四肢疼痛。还有如：失眠、暴燥、不安、忧郁、缺乏或提高食欲也是很平常的现象。有的人会从事激烈的活动，而有些人却提不起兴趣。肌肉紧张、疲劳、记忆力不好及无法专心等情形，也会伴随哀恸而来。有些人会有过敏性的反应，另有些人会有双手颤抖、心脏悸动、晕眩、与呼吸短促等因极度焦虑而起的特性，还有人会有与其已死的亲人相似的病兆。
一开始我曾提出沃登（William Worden）的四类悲伤的表现方式，就是要帮助辅导者有辨认悲伤行为表现的能力。在辅导过程中，辅导者会面对没有重大失落经验的人，误认其正常悲伤行为表现为病态行为，而造成更为严重的不良适应。反之，辅导者亦有可能将正常悲伤行为当做病态行为辅导，导致延误治疗，甚至加剧悲伤的病态行为表现。因此，辅导者必须具备辨认‘正常的’与‘病态的’的悲伤行为的能力，才能提供高品质的服务。
一般而言，‘正常’或‘病态’的辨别，应以该悲伤行为是否在常态的悲伤期间所表现而定。若常态悲伤期表现出过激的症状，辅导者视实际情况给予适当的悲伤治疗是必要的，尤其是生理上的疾病必须先确定并转介到医院接受治疗。否则仅给予悲伤者支持并再保证这些行为其实是正常的，即能帮助他度过正常的悲伤期。如果悲伤者过了正常的悲伤期，还有下列的不良防卫或适应型态，例如：退缩、拒绝正视逝者遗像，表示悲伤者还停留在不真实感，而采取不健康的心理防卫机转来减轻其焦虑。或长期保留与逝者有关的物品等等行为来消除分离焦虑，就是显示出不健康的适应模式。如果滥用酒精或药物来面对失落，而导致激化悲伤经验，阻碍哀悼的调适过程，辅导员则需采取积极治疗态度，必要时需要转介。
六、辅导者不要采用陈腔烂调来抚慰悲伤者
最后，我要提醒大家，悲伤辅导者不要采用那些对哀恸当事人没有帮助的陈腔烂调，例如：‘做个勇敢的男孩！’、‘生活是为了活下去’、‘一切很快就会结束’、‘你会站起来的’、‘一切将在一年内过去’‘你会变好的’；‘坚忍到底’．．．．等等太过笼统却毫无帮助的‘安慰话’。
生离死别是人生最大的创痛。人们必须藉由表达悲恸来哀悼失落，宣告分离，并且重新建立新关系。否则，必会造成身心的不适和疾病，而无法走过悲伤。

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